Petición de Historia Clínica
Instrucciones
Elija el tipo de identificación.
Ingrese el número de identificación del paciente.
Adjunte copia digitalizada del documento de identificación del paciente en formato PDF.
Si el paciente es menor de edad por favor también adjunte el documento de identificación de uno de los padres en la sección correspondiente.
Elija el tipo de historia clínica que desea pedir.
Ingrese el periodo de tiempo en el que fueron realizadas las historias clínicas.
Ingrese un teléfono móvil para contactarlo en caso que se requiera.
Ingrese un correo electrónico válido donde llegará la copia de la historia clínica en formato PDF.
Valide los datos del reCAPTCHA.
Tipo de identificación del paciente:
CC - Cédula de Ciudadanía
TI - Tarjeta de Identidad
RC - Registro Civil
CN - Certificado de Nacido Vivo
AS - Adulto Sin Identificar
MS - Menor Sin Identificar
CE - Cédula de Extranjería
PA - Pasaporte
PR - Pasaporte de la ONU
CD - Carné Diplomático
SC - Salvoconducto
PE - Permiso Especial de Permanencia
PT - Permiso por Protección Temporal
Número de identificación del paciente:
Copia de documento de identificación del paciente:
Sólo archivos .PDF menores de 5MB
Copia de documento de identificación de padre ó madre del menor:
Sólo archivos .PDF menores de 5MB
Historia clínica de:
Medicina General
Ginecología
Medicina Interna
Pediatría
Neumología
Nefrología
Ginecoobstetricia
Medicina Familiar
Odontología General
Endodoncia
Rehabilitación Oral
Ortodoncia
Odontopediatría
Periodoncia
Cirugía Oral
Periodo de tiempo:
Hasta
Teléfono móvil de contacto:
Corre electrónico:
Ingresa el texto que ves en la imagen:
Términos y Condiciones del Servicio
Bajo la gravedad de juramento el usuario de este servicio manifiesta que el presente trámite de solicitud de historia clínica se realiza por el titular de la misma o por el representante legal o tercero debidamente autorizado. En caso de violación de la reserva de la información asume en su totalidad la responsabilidad que se derive por el uso Inadecuado de la Misma y exonera a Aliados en Salud de cualquier responsabilidad por el mismo hecho.
La consulta que realizará comprende acceder a datos que se encuentran sometidos a reserva en virtud de la
ley 23 de 1981
, los cuales son de interés sólo del titular de los datos (paciente) y de su equipo de salud, por lo tanto, le rogamos abstenerse de realizar consultas de infomación clínica que no le pertenezcan o sean de su resorte ya que podría estar infringiendo las disposiciones que rigen esta materia, lo cual conllevaría a las sanciones establecidas en la legislación colombiana.
